Topics
加齢黄斑変性症の最新治療（抗ＶＥＧＦ抗体を中心に）
加齢黄斑変性症とは
はじめに
１） 眼球の構造
眼球に入った光は角膜、水晶体、硝子体を通って網膜の上に像を結びます。その情報は視神経を通じて脳に伝えられ、映像として認識されます。
２） 黄斑とは
目の内側の組織であり、カメラのフィルムに相当する網膜のほぼ中心に位置する黄斑には、ものを見るために重要な視細胞が集中しています。（図１参照）
（図１）
３） 加齢黄斑変性症（Age-related macular degeneration: AMD）の病態
黄斑の組織の細胞が萎縮したり、黄斑部の下側に異常な新生血管が発生して出血を起こしたり滲出物が貯まったりすると、視界の中心の一番見たいところが、見えづらくなってしまいます。
加齢黄斑変性は黄斑部の機能が、加齢などの原因によって障害される疾患です。脈絡膜から発生する新生血管（脈絡膜新生血管）の有無によって滲出型と萎縮型に分類されます。新生血管は正常の血管と異なりもろく破れやすいので、出血を起こしたり血管中の成分がもれたりして急激な視力低下の原因となります。
3)-1 滲出型加齢黄斑変性
新生血管型、ウエットタイプとも呼ばれます。脈絡膜新生血管が発生し出血することで網膜が障害されて起こります。進行が速く、急激に視力が低下します。（図２参照）
（図2）
3)-2 萎縮型加齢黄斑変性症
非滲出型、ドライタイプとも呼ばれます。網膜の細胞が加齢により変性し、その結果網膜がだんだんと萎縮して行きます。進行が緩やかなため気づかない人もいます。しかし時間の経過と供に新生血管が生じ滲出型に移行する場合もあり、定期的な眼科検査を受ける必要があります。（図３参照）
（図3）
最近はわが国でも、特に新生血管を生じるタイプの加齢黄斑変性の患者さんが増えてきています。
現時点では、新生血管の生じるタイプの加齢黄斑変性が治療の対象となります。新生血管の位置によって、治療法の選択肢が変わります。
黄斑部のもっとも大事な部分である中心窩から新生血管が離れていれば、糖尿病網膜症の治療などに使われるレーザー光凝固術（図４参照）という方法を用いて、新生血管を凝固します。
（図4）
さらに手術により新生血管を抜去するという方法（図５参照）もありますが、中心窩に近いと、これらの治療は正常な網膜組織を障害することもありますので、行うことができません。
（図5）
その他、黄斑移動術（図６参照）という手術、経瞳孔温熱療法という特殊なレーザーを使っての治療（図７参照）が考えられますが、適応となる患者さんの数は限られています。
（図6）
（図7）
加齢黄斑変性症の治療について
・抗ＶＥＧＦ薬療法
中心窩の下に新生血管がある患者さんに対し、新生血管の発育を促進させる血管内皮細胞増殖因子（ＶＥＧF：vascular
endthelial growth factor）の活性を抑制する薬剤を硝子体内に注射して新生血管の活動性を抑止する治療法です。当科では外来手術で水曜日と金曜日に手術室で硝子体内注射を行っております。基本的に病気の進行を抑制し、さらなる視力低下を抑制することが目的になります。効果はすぐにはあらわれず、複数回の治療を行いながら外来にて経過観察する必要があります。VEGFにはいくつかの種類があり、眼内に存在する主要なVEGFとしてはVEGF121とVEGF165があります。VEGF121もVEGF165も眼内でいろいろな働きをしていますが、一般にVEGF165は病的な状態との係わりが強く、一方、VEGF121は正常な機能との係わりが強いとされていますがはっきりと区別できるわけではありません。VEGF165とVEGF121を両方抑制する薬剤としてルセンティス（ラニビズマブ）、VEGF165のみを選択的に抑制する薬剤としてマクジェン(ペガプタニブ)が治療薬として認可されています。
【治療に際しての注意】
１） ルセンティス（ラニビズマブ）は1瓶176235円です。基本的に4週間に1回、病状に応じて外来で検査しながら3回行います。適時延長したり、期間をおいて再投与する場合があります。
２） マクジェン(ペガプタニブ)は1瓶123457円です。基本的に6週間に1回、病状に応じて外来で検査しながら投与していきます。投与回数は病状に応じて対応していきます。
３） ルセンティス、マクジェンの使用については適時患者の状態にあわせてどちらかを使用します。
４） 治療は保険の適応となっておりますが、保険の種類、年齢などによって支払う値段が異なりますので受診時にお尋ね下さい。
・光線力学的療法
中心窩の下に新生血管がある患者さんに対し、光線力学的療法（Photoidynamic theraphy: PDT）という治療も行われています。これは「光感受性物質」(ビスダイン、静注用15mg)を静脈注射で体内に投与しておいて、この薬剤が新生血管に集まった時期に網膜に障害をきたさない程度の弱いレーザー光線をあてるというものです。欧米での臨床試験の結果、この治療を行った患者さんのほうが、行わない患者さんと比べて視力低下の程度が少ないことが証明され広まった治療法です。全ての方に有効なわけではありません。複数回の再治療が必要な場合もありますし、すでに黄斑部の網膜そのものの機能が不良となっている場合には、本治療を行っても視力の改善は期待しにくいです。現在では抗ＶＥＧF薬治療法がより合併症が少なく同等以上の効果があると報告されておりますが、抗ＶＥＧF薬治療法と併用することでさらに効果がある場合もあるため、病状に応じて治療を行います。光線力学的療法は、本治療法の認定医のみが施行することができますが、当院では複数の認定医が診断、治療を行っています。
【治療に際しての注意】
１） 以前は初回の治療は入院となりましたが、現在は初回から外来治療が受けられます。
２） 治療に用いる光感受性物質が体内に残っている間は、日光に当たることを避けていただきます。また外出時はサングラス、帽子、手袋などを携行していただきます。
３） １回の治療で新生血管が退縮していなければ、３ヵ月後に再治療を行います。
４） この治療は保険の適応となっておりますが数千円から１０万円前後の自己負担が生じます。保険の種類、年齢などによって異なりますので受診時にお尋ね下さい。
当院では平成16年１０月に半導体レーザー（ビズラスPDTシステム690S、カールツアイス株式会社）を導入し、本治療を開始してます。
参考：滲出性黄斑変性症の自覚症状について
１） 初期症状 変視症 見たい部分がゆがんで見えます。 （写真２）
（写真2）
２） 進行期の症状
(ア) 視力低下
(イ) コントラスト感度の低下。
(ウ) 中心暗点 見たい部分が見えないです。写真３
（写真3）
３） 自覚症状の簡単なチェック法
図のような格子状の表をみて片目ずつ見え方を確認してください。その際表の中央の白い点をみてください。（アムスラーチャートの図）
アムスラーチャート
線がぼやけて薄暗く見える。
中心がゆがんで見える。
部分的に欠けて見える。
のような症状がありましたら、加齢性黄斑変性の疑いがありますので、速やかに眼科医に相談してください。
最後に
治療の適応、可能性もしくは精査の希望がある患者様がおられましたら、当院外来（担当、月曜日／松浦豊明、火曜日／上田哲生、木曜日／緒方奈保子）電話番号：0744-22-3051(内線3333)まで連絡下さい。